“从检测结果来看，除血压有点偏高外，其他各方面都很正常，回家注意按时服用降压药……”10月10日上午，在红塔区玉兴街道社区卫生服务中心（以下简称“中心”），市民飞艳芳走进智慧健康小屋，用健康一体机进行了身体检测。健康一体机采集到的数据将进入玉溪市“健康大脑”数据平台，为家庭医生签约、慢病管理等提供信息化支持，便于对检测异常者进行随访管理。

提供“一站式”诊疗服务    

在智慧健康小屋开展健康检测，是中心提升慢病管理水平，探索并实施居民健康管理模式的一个缩影。中心现有职工92人，参与慢病管理的有12人，辖区服务人口数7.7万余人，目前管理高血压患者8741人、糖尿病患者2994人。辖区15个社区只有两家卫生室，服务人口多、人员流动性大、受教育程度参差不齐等现状，给社区慢病防控工作带来了很大的困难与挑战。

“为此，我们创新建立‘党建+管慢病’网格化管理模式，对辖区内慢病患者实施精准服务。”红塔区玉兴街道社区卫生服务中心副主任孔娅丽介绍，所谓的网格化管理，就是以社区党建为核心，构建起一级网格（社区卫生服务中心）、二级网格（社区）、三级网格（商圈、居民小区、小组）的慢病管理体系。

具体来说，就是在社区卫生服务中心层面，与各社区签订重点人群体检及家庭医生服务，确保服务内容落实到位；在社区层面，设立智慧健康小屋，为居民提供健康检测，检测信息实时推送给家庭医生，便于随访管理；在商圈、居民小区、小组层面，设置健康网格员，定期开展慢病防控工作摸排，确保慢病管理工作无死角、全覆盖。

在网格化管理模式下，中心组建的16支家庭医生团队每月定期到包保社区，向居民提供主动、连续、综合、个性化的健康管理服务。2024年1月至9月，16支家庭医生团队为辖区居民提供上门诊疗1152人次、健康咨询指导8642人次、健康体检14535人及健康宣传144次，让慢病患者享受到了“一站式”的诊疗服务。

充分发挥中医药优势

在该中心，中医是一大特色。为把“治未病”理念融入慢病管理，中心充分发挥中医药优势，将11名中医医师全部纳入家庭医生团队。“在慢病管理中，中医医师可以通过体质辨识开出健康处方，做到‘未病先防、已病防变、病后防复’。”孔娅丽介绍，今年以来，中心中医馆累计为老年人提供中医药服务6501人次，为糖尿病患者提供中医药服务2074人次。 

与此同时，在慢病诊室，中心配备了临床医生与公卫医师同时坐诊，临床医生负责健康咨询、问诊、开药，公卫医师负责健康随访、跟踪管理。中心配备的慢病治疗药品多达109种，满足了大部分慢病患者的临床用药需求。

市民体验健康一体机。

“这里问诊、开药都很快，医生态度特别好，会叮嘱我各种注意事项，服务非常贴心。”正在开药的溥大妈告诉记者，自己患高血压多年，每个月定期来开药，目前病情控制得很好。

通过一系列创新举措，中心有效克服了服务能力不足的短板，辖区内慢病患者实现了“三升一降”。一是高血压、糖尿病患者管理率逐年上升。高血压管理人数由2021年的3697人增加到2023年的8242人，规范管理率由54.83％上升到90.8％；糖尿病管理人数由2021年的1307人增加到2023年的2836人，规范管理率由41.32%上升到91.61%。二是高血压、糖尿病新增管理人数呈上升趋势。高血压新增管理人数由2021年的735人增至2023年的1378人，糖尿病新增管理人数由2021年的311人增至2023年的454人。三是门急诊人数呈上升趋势。门急诊人数由2021年的11.7万人次增至2023年的12.9万人次。四是心脑血管疾病死亡报告例数呈下降趋势。（玉溪市融媒体中心记者 黄思敏 文/图）