玉溪市深化医疗保障制度改革实施方案

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19 号）精神，加快推进我市医疗保障制度改革，结合玉溪实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

（二）改革目标。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、重点任务

（一）完善待遇保障机制，实施公平适度保障

1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，完成时限：持续推进）

2.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付范围和标准。坚持尽力而为、量力而行，在国家、省授权范围内，根据玉溪经济社会发展水平和基金承受能力，制定和调整全市具体筹资和待遇政策。健全完善不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，适当提高基层医疗机构报销比例。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，完成时限：2022年）

3.健全统一规范的医疗救助制度。统一医疗救助政策、规范救助流程，建立救助对象精准识别和信息实时共享机制，实施分类管理和分类保障。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。加大财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（牵头单位：市医保局；责任单位：市民政局、市财政局、市卫生健康委、市乡村振兴局，完成时限：2023年）

4.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策。严格执行国家、省对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康委，完成时限：2023年）

5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。完善和规范大病保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。鼓励商业健康保险发展，支持慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。按照国家、省统一部署，建立长期护理保险制度。落实罕见病、地方病用药保障机制。（牵头单位：市医保局；责任单位：市民政局、市财政局、市总工会、玉溪银保监分局，完成时限：2023年）

（二）健全筹资运行机制，确保稳健可持续

6.深入实施全民参保计划。加强部门信息实时共享，建立全市参保数据库。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。强化市、县（市、区）党委和政府责任意识，实现应保尽保；发挥税务部门征收主体作用，确保应收尽收。加强城乡居民基本医疗保险缴费政策和缴费方式宣传，引导群众“线上”自主自觉缴费，提高征缴效率。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市税务局、市公安局、市民政局、市乡村振兴局、市残联，各县（市、区）党委和人民政府，完成时限：持续推进〕

7.完善筹资分担和调整机制。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化城乡居民个人缴费和政府补助结构，缴费标准与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，在确保达到国家规定年度最低筹资标准的基础上，地方补助根据玉溪市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。（牵头单位：市财政局；责任单位：市医保局、市税务局，完成时限：持续推进）

8.巩固提高统筹层次。巩固制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的医保市级统筹成果，按照上级统一部署接轨省级统筹。提高医疗救助资金使用效率和统筹调剂能力，实现医疗救助市级统筹。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，完成时限：2022年）

9.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。构建收支平衡机制，对市、县（市、区）基本医疗保险基金实施总额预算管理，强化预算约束力，年度超预算支出由市、县（市、区）负责解决。健全基金运行风险评估、预警机制，提高基金运行监测评估专业化能力水平，防止发生系统性风险。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县（市、区）党委和人民政府，完成时限：持续推进〕

（三）建立管用高效的医保支付机制，提高基金使用效率

10.落实医保目录支付政策。严格执行全省统一的医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目等支付管理政策，落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果，严格执行医保支付标准。（责任单位：市医保局，完成时限：持续推进）

11.强化医保协议管理。落实国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，规范全市基本医疗保险协议管理。按照省级统一的医保协议范本，完善定点医药机构考核办法，完善定点医药机构准入退出和基金安全风险预警防控机制。（责任单位：市医保局，完成时限：持续推进）

12.深化医保支付方式改革。实行医保基金总额预算管理，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，与医疗质量、协议管理绩效考核结果相挂钩。深化复合式医保支付方式改革，继续实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费，并接入国家试点标准，提高精细化管理水平；协同推进紧密型医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革；完善总额预付管理办法，细化控制指标；2021年，开展长期住院的慢性精神疾病按床日付费试点工作。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市财政局、市人力资源社会保障局，完成时限：持续推进）

13.支持中医药发展。将具备条件的中医医疗机构纳入医保定点机构，按照调整权限和规定程序，积极支持将本市符合条件的中医医疗服务项目、中药饮片（中药配方颗粒）、医疗机构制剂纳入省医保支付范围，适当降低中医医院、综合医院中医类科室住院起付标准。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局，完成时限：持续推进）

（四）健全基金监管机制，切实维护基金安全

14.完善基金监管体制机制。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全基金监管执法体系和激励问责机制。加强医保行政部门的行政监管和经办机构的协议监管，加强医保经办机构内控管理。强化财政和审计部门对医保基金的监督，建立打击欺诈骗保工作联席会议制度，实施跨部门协同监管。推行政府购买第三方服务参与基金监管，建立医保基金社会监督员制度。按照“谁管理、谁负责”的原则，压实市、县（市、区）党委和政府属地责任，将基金监管纳入防范化解重大风险的重要内容。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市纪委市监委、市委编办、市公安局、市财政局、市审计局、市卫生健康委、市司法局、市市场监管局，各县（市、区）党委和人民政府，完成时限：持续推进〕

15.持续打击欺诈骗保行为。健全完善监督检查常态化机制，依托全省统一的大数据平台实时动态智能监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。在医疗保障系统全面落实行政执法“三项制度”，规范行政检查、行政强制、行政处罚行为，提升医疗保障系统执法能力和质量。强化追责问责，严查公职人员在民生医疗领域的违规行为。落实基金监管重大案件曝光机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。建立健全医疗保障信用体系，促进医药行业严格自律。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市纪委市监委、市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局，各县（市、区）党委和人民政府，完成时限：持续推进〕

（五）协同推进供给侧改革，促进医保医疗医药联动

16.全面推进药品、医用耗材集中带量采购。落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购中选结果。积极参与跨区域联盟采购。深入推进全市公立医疗机构招标、采购、交易、结算、监督一体化的药品、医用耗材集中招采工作，实施动态调整。实行市、县、乡、村一体化配送，建立和完善配送企业管理和处罚机制，提高药品配送率和及时率，强化药品供应保障。实行医保基金与医药企业直接结算药品款，减轻企业资金垫付压力，促进药品价格实质性降低。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市财政局、市市场监管局，完成时限：持续推进）

17.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成和信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善以成本和收入结构变化、医保筹资水平和基金可承受能力为基础的医疗服务价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。规范“互联网+医疗”服务项目价格管理。健全完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。建立医药价格披露机制，查处医疗机构各类价格违法行为。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市市场监管局，完成时限：2022年）

18.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。发挥医保支付杠杆作用，协调促进分级诊疗。推行慢性病、老年病或特殊情况下的长处方制度。制定医疗机构处方与药品零售信息共享措施，拓展门诊慢性病购药渠道，将门诊慢性病购药延伸至定点零售药店，建立药品“多通道”保障机制。健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。（牵头单位：市卫生健康委；责任单位：市医保局、市委网信办、市财政局、市市场监管局，完成时限：2025年）

19.规范诊疗行为。建立医保协议医师、药师制度，实行名录管理和积分制考核，并与晋升聘岗、评优评先、绩效考核等挂钩。建立完善临床用药监测、评价和重点监控药品管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，强化诊疗合理性评价，推行处方点评制度，建立不合理用药公示和约谈制度。（牵头单位：市卫生健康委；责任单位：市人力资源社会保障局、市医保局、市市场监管局，完成时限：持续推进）

20.促进医疗服务能力提升。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，健全完善医疗机构综合绩效考核制度，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全内部分配制度。（牵头单位：市卫生健康委；责任单位：市人力资源社会保障局、市医保局、市财政局，完成时限：持续推进）

（六）优化公共管理服务，提供便捷高效医疗保障

21.加强医疗保障服务能力建设。优化资源配置，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）医保服务全覆盖，市、县（市、区）政府要合理安排预算，保证医保公共服务机构正常运行。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，优化异地就医直接结算服务。探索建立跨区域医保管理协作机制，推动昆玉同城化建设。保持传统服务方式与智能化服务创新并行，优化医疗保障服务。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市委编办、市财政局、市人力资源社会保障局，各县（市、区）党委和人民政府，完成时限：持续推进〕

22.提升医保治理现代化水平。全面完成国家、省统一医保信息系统上线对接工作，推进医保治理数字化转型，全面支撑精细化管理。依托玉溪市“一网通办”，进一步推进医保公共服务标准化规范化建设，加快推进服务事项网上办理，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。2021年，实现医保定点机构电子凭证全覆盖，实现医疗健康码、医保支付、银行支付就诊看病“一码通”。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、市委网信办，完成时限：持续推进）

三、组织保障

（一）加强组织领导。各县（市、区）党委和政府要把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程，严格按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，推动改革落实落地。

（二）加强队伍建设。各县（市、区）要加强医保队伍建设，充实人员力量，配齐配强干部队伍，提升医保干部的专业素质和能力，打造与新时代医疗保障工作相适应的专业队伍。

（三）强化协同配合。建立部门协同机制，解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，督促指导县（市、区）政策衔接规范、落实到位。

（四）营造良好氛围。加强医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向市委、市政府请示报告。

中共玉溪市委  玉溪市人民政府

                               2021年9月18日